A importância dos termos na comunicação com o outro

Introdução

Há dois factos recentes que são um bom pretexto para reafirmar a necessidade de clarificar termos e conceitos na comunicação interprofissionais de saúde e deste com o cidadão. Referimo-nos aos debates nacionais sobre as decisões no final da vida promovidos pelo CNEV e aos debates e tomadas de posição precipitados pela discussão dos diplomas da Assembleia da República sobre a morte provocada a pedido do próprio. A maior parte das situações em que houve desacertos de posições e impossibilidade de convergência decorreram do facto de muitos dos participantes não saberem do que estavam a falar, utilizarem termos cujo significado ignoravam e terem utilizado termos para referir situações / procedimentos diferentes e por vezes opostos dos que pretendiam referir.

A comunicação é a base da relação dos profissionais de saúde com os seus doentes, com a sociedade e com os cidadãos. Na relação terapêutica a pessoa que pede ajuda, doente ou não, está por definição em condição vulnerável (pede ajuda) o que impõe ao profissional de saúde uma responsabilidade acrescida na resposta a essa solicitação do outro.

Por sua vez a pessoa que solicita ajuda, se é surpreendida por condição grave ou está fragilizada, sob tensão vivendo a incerteza e a gravidade da sua situação, muitas vezes com grande apreensão e angústia, o que condiciona a interpretação do que lhe é comunicado. Noutros casos o atingimento neurológico provocado pela doença perturba ou deturpa a compreensão da realidade. Quanto maior a carga emocional maior é a probabilidade de ocorrerem omissões e má interpretação no processo comunicacional. O doente e família têm muitas vezes vontade de ouvir mensagens diferentes das que lhes são comunicadas e se a comunicação não é explícita, ajustada e clara a probabilidade de se gerarem equívocos e/ou incompreensão aumenta exponencialmente. Neste contexto comunicar com eficácia e clareza é da maior importância e por isso a utilização de termos com significado claro e inequívoco é condição “sine qua non” para minimizar risco de interpretações erróneas.

Por outro lado a cada termo corresponde um conceito e se os termos utilizados são errados ou não correspondem a conceitos corretos a ação que deles decorre tem maior probabilidade de também não ser correta. A precisão dos termos e dos conceitos não é um exercício de estilo linguístico é um pressuposto da boa prática.

Na literatura publicada (especializada ou não) há definições diferentes, por vezes contraditórias associadas a termos e conceitos que se referem a situações sensíveis e eticamente complexas. Neste contexto os autores propõem aos membros a todos os Internistas uma reflexão / comentário sobre este assunto utilizando a seguinte metodologia

Inquérito do NEBio - membros

Caracterização da Amostra

Género: *

Masculino

Feminino

Idade (anos): *

≤ 30

31-50

51-65

≥66

Local de Trabalho: *

Pedimos-lhe que responda às questões nesta folha, selecionando a sua opção

O NEBioMI é um núcleo de estudo em bioética da SPMI *

Termos e Conceitos

1-A utilização de termos com significado claro e preciso é fundamental na comunicação em saúde *

2-Os termos utilizados na comunicação referem-se a conceitos. Se os termos forem incorretos ou incorretamente utilizados a mensagem arrisca-se a ser incorreta ou incompreensível de todo. *

3- Doente crítico – o doente com disfunção / falência, eminente(s) ou estabelecida(s) de uma ou mais funções vitais. *

O em estado crítico pode ser sistematizado em dois níveis de prioridade:

4- Situação emergente – se o risco de vida é uma ameaça eminente ou estabelecida em minutos *

5- Situação urgente – se o risco de vida é uma ameaça eminente ou estabelecida em horas *

No processo de deliberação e de tomada de decisão um dos problemas mais importantes é o da apreciação do nível de autonomia porque dela depende a validade do consentimento para cada uma das componentes do tratamento. O que é autonomia, neste contexto

6- Autonomia – À pessoa autónoma deve ser reconhecida capacidade para decidir e agir segundo a sua vontade. Quando a autonomia não pode ser exercida impõe-se o dever de cuidar de quem não é autónomo ou não está em condições de exercer a sua autonomia, no respeito pela sua dignidade e integridade. *

7- Nos termos da Declaração de Barcelona, Autonomia, não deve ser interpretada no sentido liberal da autorização dada para o tratamento e/ou experimentação. A capacidade para exercer a autonomia de forma válida e legítima reconhece-se por o ser autónomo, ser capaz de exercer os seguintes atributos:
a. Capacidade de idealizar e definir objetivos de vida;
b. Capacidade de ter consciência moral, autocontrolo, privacidade;
c. Capacidade de refletir e atuar sem coerção;
d. Capacidade para assumir responsabilidades pessoais e envolvimento político;
e. Capacidade para conceder consentimento informado […] *

Referência: Barcelona Declaration policy proposals to the European Commission 1998 Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw – The Biomed-II Project

8- Matti Häyry, coautor da Declaração de Barcelona, especifica o conceito de autonomia contrapondo-o com a responsabilidade de cuidar de quem a não pode exercer. […] a autonomia não pode exprimir a totalidade do significado do respeito e proteção do ser humano. […] […] quando se trata de assegurar proteção, a fundamentação é mais sólida se assentar na dignidade, qualificada com a noção de integridade e vulnerabilidade [...]. *

Referência: Matti Häyry, European Values In Bioethics: Why, What, And How To Be Used? Theoretical Medicine 24: 199–214, 2003.

9- A importância da autonomia decorre da necessidade de reconhecer que esta capacidade está em condições de ser exercida para que o consentimento informado seja válido e possa ser exercido. *

10. Consentimento: “… Formas de consentimento

1. O consentimento pode assumir a forma oral ou escrita e em ambos os casos deve ficar registado. *

Referência: Artigo 23.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

2. O consentimento escrito e ou testemunhado é exigível em casos expressamente determinados pela lei ou regulamento deontológico. …” *

Referência: Artigo 23.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

11. “…

1. O consentimento do doente só é válido se este, no momento em que o dá, tiver capacidade de decidir livremente, se estiver na posse da informação relevante e se for dado na ausência de coações físicas ou morais. *

Referência: Artigo 20.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

2. Entre o esclarecimento e o consentimento deverá existir, sempre que possível, um intervalo de tempo que permita ao doente refletir e aconselhar -se…” *

Referência: Artigo 20.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

Doentes incapazes de dar o seu consentimento
12. “…

2. Quando existir uma diretiva antecipada de vontade ou a nomeação de um procurador de cuidados de saúde por parte do doente, o médico deve respeitar as suas decisões nos termos previstos na lei, sem prejuízo do exercício do direito à objeção de consciência. *

13. …

4. A atuação dos médicos deve ter sempre como finalidade a defesa dos melhores interesses dos doentes, e em especial dos doentes incapazes de comunicarem a sua vontade. *

14. …

5. Para os efeitos do presente artigo entende-se como melhor interesse do doente a decisão que este tomaria de forma livre e esclarecida se para tal tivesse capacidade. …” *

Referência: Artigo 21.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

Consentimento implícito
“… O médico deve presumir o consentimento dos doentes nos seguintes casos:

15. a) em situações de urgência, quando não for possível obter o consentimento do doente e desde que não haja qualquer indicação segura de que o doente recusaria a intervenção se tivesse a possibilidade de manifestar a sua vontade; *

16. b) quando só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para a saúde; *

17. c) quando tiver sido dado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar -se outro diferente, por se ter revelado imposto como meio para evitar perigo para a vida ou perigo grave para a saúde, salvo se se verificarem circunstâncias que permitam *

Referência: Artigo 22.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016
Referência: Artigo 156 do Código Penal Português in Augusto Lopes Cardoso, «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera, 27 de Maio 2001

“não iniciar suporte artificial de funções vitais”
“suspender suporte artificial de funções vitais”

Por suporte artificial de funções vitais (SAdFV) entendem-se os procedimentos e tratamentos que, recorrendo a tecnologias capazes de suportar ou substituir funções essenciais para a vida, permitem prolongar, de forma artificial, a vida da pessoa que de outra forma morreria ou corria risco de morrer.

18. Muitos dos tratamento para SAdFV, envolvem intervenções invasivas, que constituem, em si mesmas, ofensas à integridade física e psicológica da pessoa doente mas que a Lei despenaliza se forem praticados “… segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrarem indicados e forem levados a cabo de acordo com a “leges artis”, por um médico ou por outra pessoa legalmente autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar a doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram ofensa à integridade física … ” *

Referência: Artigo 150 do Código Penal Português in Augusto Lopes Cardoso, «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera, 27 de Maio 2001

19. Neste contexto em que a vida é objeto de intervenção humana ativa e deliberada, é imprescindível ter a consciência de que, “… quando a ação humana ganha o poder de alterar a vida tal como esta se nos dá naturalmente, então essa ação sobre a vida cai sob a alçada da ética…” *

Referência: Walter Osswald e Mª do Céu Patrão Neves in Bioética Simples 2014

20. A prescrição é, por definição, decisão de quem prescreve e a especifica. A especificação inclui a definição do que é prescrito, como se administra / aplica naquele caso e nesse momento, quando se inicia, como se executa, como se monitoriza, qual a duração e os critérios para avaliação do resultado. A suspensão é parte integrante da prescrição. Umas vezes a suspensão é decidida com antecipação outras é decidida em função de variáveis verificadas no momento e/ou da resposta ao tratamento. *

21. Neste entendimento “iniciar”, “não iniciar” ou “suspender” SAdFV são parte integrante da prescrição médica, justificadas com o estado da arte e com a adequação à condição atual do doente: neste domínio há coincidência de pontos de vista jurídico, deontológico, moral e ético. *

22. Daqui decorre que caso em que se não verifique ou se deixe de verificar a “… intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar a doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental …” os tratamentos injustificados, não devem ser utilizados ou devem ser suspensos, sob pena de configurarem distanásia / obstinação terapêutica ou como refere o código penal encarniçamento terapêutico. *

Distanásia - do grego dýs, «mal» + thanasía, «morte» quer dizer
1. morte dolorosa; agonia lenta
2. MEDICINA prolongamento inútil da agonia de um doente terminal, sem perspetiva de cura ou melhoras sensíveis, através da adoção de procedimentos terapêuticos supérfluos ou desproporcionados
Referência: dicionário Porto Editora consultado em Abril 2016

Na língua portuguesa os termos: fútil e futilidade significam:
Fútil / Futilidade - (Do lat. futìle-, «id.») e (Do lat. futilitáte-, «id.»)
Fútil
1. que tem pouco ou nenhum valor; insignificante; vão
2. que dá muita importância a coisa inúteis, superficiais ou sem valor; leviano; frívolo; pouco profundo
Futilidade
1. Qualidade do que tem pouco ou nenhum valor
2. Carácter de quem dá muita importância ao que é insignificante ou inútil; frivolidade; superficialidade
3. Coisa insignificante ou sem valor; bagatela
Referência: dicionário Porto Editora consultado em Abril 2017

23. O significado de fútil e futilidade na língua portuguesa não nos autoriza a adjetivar desta forma procedimentos e tratamentos instituídos a doentes em grande sofrimento e/ou em risco de vida. Referir que o exercício da medicina e dos profissionais de saúde são futilidades e/ou que recorrem a coisas fúteis é um erro comunicacional que deve ser banido da prática médica. Futil / futility em inglês têm conotação e significado diferente e por isso não são traduzíveis de forma mecânica e acrítica para Português *

24. Há tratamentos com indicação para serem praticados e outros sem indicação para tal. Alguns dos que em determinado momento estavam indicados podem deixar de o estar se a informação se alterar (por evolução da doença, aparecimento de informação que não existia na altura da decisão inicial, por se verificar que a situação clínica se alterou e o benefício deixou de justificar o risco / prejuízo) pelo que devem ser suspensos. A responsabilidade da decisão neste domínio é do prescritores e como sustenta Tristam Engelhardt “… O conceito de futility é frequentemente invocado para não enfrentar com clareza o dever de incluir na avaliação parâmetros relacionadas com a probabilidade de sucesso, custos, esperança de vida e qualidade de vida quando se têm de tomar decisões relacionadas com as opções terapêuticas a propor aos doentes / famílias, como se devem estabelecer as políticas de triagem / internamentos em cuidados intensivos, como e quando estabelecer por escrito as decisões de não reanimar e como condicionar o acesso a tratamentos de elevado custo e limitada rendibilidade …” *

Referência: H. Tristam Engelhardt, Jr., Ph.D., M.D., "Rethinking Concepts of Futility in Critical Care," that was written for the Center for Medical Ethics and Health Policy at Baylor College of Medicine on October 23, 1996:

25. Neste entendimento a prescrição não decorre de facto de o tratamento / procedimento poder ser feito, decorre sim da necessidade e justificação para ser feito quando foi prescrito, bem como da necessidade e justificação para ser mantido. Por definição, estabelecer a duração do tratamento e reconhecer que deixou de ser necessário e/ou passou a estar contraindicado, são inerências necessárias e incontornáveis da prescrição. Mais importantes se tornam quando as condições que o justificaram se alteraram ou se deixaram de verificar. *

26. Neste processo não há nada fútil, pelo contrário há responsabilidade de prescrever o que tem justificação e suspender (ou não iniciar) o que não tem indicação ou está contraindicado. É um erro comunicacional utilizar termos que na língua portuguesa significam que o tratamento foi encarado com de “… pouco ou nenhum valor; insignificante; vão - … coisa inúteis, superficiais ou sem valor; leviano; frívolo; pouco profundo …”. A utilização de termos deste calibre é má prática porque pode ser interpretado como leviandade, falta de interesse ou até desrespeito para com a pessoa doente, em condição vulnerável. *

Na opinião pública e na opinião publicada o termo eutanásia é frequentemente utilizado para referir a morte provocada e sem referência ao significado etimológico original:
Eutanásia - Do grego euthanasía, «morte doce e fácil», pelo latim eutanasĭa
1. intervenção feita por alguém em favor da vontade expressa de um indivíduo afetado por doença dolorosa e sem perspetiva de cura, com vista à antecipação da sua morte da forma menos dolorosa possível,
2. DIREITO direito, reconhecido por um pequeno número de Estados, a efetuar essa intervenção de uma forma legal
Referência: Dicionário infopédia da Língua Portuguesa Porto Editora, 2003-2017

27. A junção ao termo eutanásia de inúmeros prefixos e adjetivos ainda confundiram mais os falantes. Os termos devem ter uma relação estreita e unívoca com o conceito que referem, pelo que o termo correto para referir a morte provocada é exatamente “morte provocada a pedido”. *

28. Quando o termo eutanásia é utilizado no sentido de morte provocada refere-se a uma morte provocada a pedido do próprio, que formula o pedido, de forma reiterada, em condições de exercício da sua autonomia e padece, comprovadamente, de doença incurável que lhe provoca sofrimento insuportável e não aliviável com os cuidados de saúde atuais e proporcionais ao seu estado. *

29. Há autores que definem eutanásia como ato médico. Na interpretação defendida na questão 28, este termo refere-se à decisão pessoal, refletiva e assumida por pessoa capaz de exercer a sua autonomia. O ato em si de provocar a morte a pedido, não tem de ser um ato médico e não deve ser definida como ato médico. *

No dicionário de língua portuguesa suicídio significa:
Suicídio – Do latim sui, «de si» +-cidĭu-, de caedĕre, «matar»
1. ato ou efeito de suicidar-se; morte dada a si mesmo
2. figurado desgraça ou ruína causada a si próprio,
3. figurado ato extremamente perigoso
Referência: Dicionário infopédia da Língua Portuguesa Porto Editora, 2003-2017

30. Apesar das diversas interpretações do termo, para os profissionais de saúde o significante de suicídio é ato impulsivo, na maioria das vezes em desespero, passional, emocional (por vezes em contexto depressivo e/ou reativo) que importa evitar a todo o custo (risco de suicídio, ideação suicida, …) o que apela à intervenção imediata tão determinada quanto as circunstâncias o exijam e com o objetivo expresso de contrariar a ideação e/ou o ato suicida. Este impulso dos profissionais de saúde é justificado e deve manter-se, com recurso a todas as intervenções físicas e psicológicas ajustadas ao caso e à circunstância, com a intenção explicita de impedir a morte evitável em contexto impulsivo / passional e/ou não refletido. *

31. O contrário se passa com as situações em que a morte é provocada a pedido reiterado do próprio, que está consciente, informado e capaz de exercer a sua autonomia, pelo que consente e solicita em contexto informado e esclarecido um ato premeditado e planeado. Neste entendimento o termo suicídio assistido deve ser substituído por morte provocada a pedido. *

32. O adjetivo assistido (neste contexto) é igualmente desajustado na medida em que a todos se deseja que o final de vida (qualquer que seja sua duração e natureza) incluindo a morte seja assistido no alívio de sintomas, na comunicação, no envolvimento de equipas profissionalizada em aliança com as famílias com a preocupação explicita da gestão correta de expectativas, expressando compaixão, conforto, empatia e apoio em todos os momentos da vida. Neste entendimento suicídio assistido deve ser substituído por morte provocada a pedido. A forma como é administrado o procedimento que provoca a morte é uma questão utilitária ministrada pelo próprio ou por outro e não é conceptual. *

A utilização acrítica de termos anglófonos leva-nos a utilizar palavras que na nossa cultura e língua têm significado diferente do original, ressuscitação é um deles:
Ressuscitação nome feminino (Do lat. resuscitatióne-, «id.»)
1. ressurreição
2. figurado reaparição; renovamento
3. MEDICINA restauração da vida num indivíduo que aparentemente estava morto
O termo reanimação não existe na língua inglesa e em português tal como nas línguas latinas significa:
Reanimação nome feminino (De reanimar+-ção)
1. ato ou efeito de reanimar ou reanimar-se
2. recuperação do ânimo
3. MEDICINA conjunto de providências terapêuticas que visam recuperar as funções vitais (circulação, respiração, etc.) de um doente cujo equilíbrio fisiológico foi gravemente perturbado

Na nossa cultura ressuscitação é associada a ressurreição que significa retorno da morte coisa que não tem nenhuma ligação com a prática médica. As competências médicas atuais permitem recuperar pessoas em paragem cardiorrespiratória (PCR), desde que essa intervenção ocorra antes da morte acontecer. Portanto o sucesso da reanimação cardiorrespiratória depende do tempo e da correção da intervenção em caso de PCR acontecida ou eminente e exige que a morte não tenha ocorrido. *

33. Utilizar o termo ressuscitação no jargão médico já é mau. Na relação com a família afirmar que o doente está a ser ressuscitado ou que foi ressuscitado é um fator de confusão e angústia sem qualquer nexo e que pode ser considerado má prática. *

A Decisão de Não Reanimar (DNR)

34. Há situações em que a condição do doente e/ou a evolução da doença antecipam a morte como um desfecho inevitável. Nesses casos a prioridade é promover o alívio dos sintomas, o conforto e a dignidade da pessoa em fim-de-vida. Se a sobrevida e recuperação da vítima não é expectável, os tratamentos / procedimentos agressivos e traumatizantes, como as técnicas de reanimação cardiorrespiratória não devem ser instituídos. Neste caso mandam as boas práticas que se estabeleça: DNR (Decisão de Não Reanimar) / DNTR (Decisão de Não Tentar Reanimar): *

35. Termos como ordem de não reanimar e pior ainda ordem de não ressuscitar são incorretos porque aquilo de que estamos a tratar é de uma tomada de decisão que culmina um processo deliberativo. Neste contexto não se dão ordens, tomam-se decisões justificadas e ponderadas em contexto médico. *

36. A decisão de não reanimar (DNR) só se aplica à reanimação cardiorrespiratória e não a decisões sobre nenhum outro tratamento ou procedimento em curso ou a instituir. Neste entendimento a DNR não exclui a bondade de intervenções destinadas a promover o alívio dos sintomas, o conforto e a dignidade da pessoa em fim-de-vida ainda que invasivas. *

Obrigado pela colaboração

Os resultados, depois de analisados ser-lhe-ão enviados e discutidos em fóruns da SPMI